Alba3:tannsjo_hjarndoda

Även om hjärndödas kroppar kunde hållas vid liv i åratal skulle det vara rimligt att dödförklara hjärndöda och ta organ från dem för transplantationsändamål. Kanske kan kropparna även i en framtid användas för andra meningsfulla medicinska ändamål. Men faktum är att det nya dödskriteriet godkändes på tvivelaktiga grunder. En utredning slog fast att hjärndöda bara kan hållas vid liv under några dagar. Nu ger vetenskapen helt andra signaler.

"Låt forskarna utnyttja hjärndöda!"

En människa som drabbats av en total hjärninfarkt, det vill säga en människa på vilken hjärnans alla funktioner oåterkalleligt bortfallit men vars andning hålls i gång med hjälp av respirator och vars hjärta fortsätter att spontant arbeta, brukar vi kalla "hjärndöd". Då den nya lagen om hjärnrelaterade dödskriterier trädde i kraft den 1 januari 1988 började vi omtala sådana människor som döda rätt och slätt.

Övergången från cirkulationsrelaterade till hjärnrelaterade dödskriterier väckte starka känslor och mycket debatt. Kritikerna av den nya lagen hävdade att den tillkommit uteslutande för att underlätta att organ togs från hjärndöda för transplantationsändamål och att de nya kriterierna var onaturliga. Anhängarna av det nya lagförslaget förklarade att det hade tillkommit utan sidoblickar på transplantationskirurgins behov och att de nya kriterierna var naturliga. Misstron hos vad som skulle visa sig vara en minoritet har bestått. Av och till har beskyllningar förekommit om att opinionen blivit "manipulerad".

Behovet styr debatten
Jag är själv varm anhängare av transplantationsverksamheten. Jag fann de hjärnrelaterade dödskriterierna naturliga. Ändå hade jag från första stund på känn att det var olyckligt när anhängarna av de nya dödskriterierna så kategoriskt förnekade att det fanns ett samband mellan bytet av dödskriterier och transplantationskirurgins behov. Även om de hjärnrelaterade dödskriterierna har mycket som talar för sig, transplantationskirurgins behov förutan, så var det inte en tillfällighet att bytet av kriterierna kom att ske just då transplantationskirurgin började bli etablerad som en naturlig del av vår sjukvård. Hade inte möjligheten att rädda livet på människor genom transplantation förelegat, så hade det varit rimligt att vänta med den nya lagen. Det borde man ha uttalat öppet

Även om jag alltså tycker att man mera rättframt kunde ha erkänt att transplantationskirurgins behov spelade roll, åtminstone för valet av tidpunkt för övergången från en sorts dödskriterier till en annan, så trodde jag i övrigt att argumentationen kring de nya kriterierna var hederlig. Nu har jag börjat undra.

I det offentliga utredningsbetänkandet Dödsbegreppet, (SOU 1984:79), slogs följande fast som ett medicinskt faktum när det gäller hjärndöda:

Under begränsad tid (några dagar eller i sällsynta undantagsfall högst ett par veckor) kan andningen upprätthållas med hjälp av respirator. Därefter slutar hjärtat ofrånkomligen att slå trots fortsatta respiratorinsatser och andra medicinska åtgärder (s. 11, sammanfattningen).

Övertalande roll
Jag tror att den här uppgiften spelade stor övertalande roll när det gällde att få människor att acceptera de hjärnrelaterade dödskriterierna. De nya kriterierna bygger ju på en mycket subtil distinktion. Man förklarar att den hjärndöda människan är död (personen är borta), trots att hennes kropp i stort sett lever. För att man ska gå med på något sådant måste man se den personliga identiteten som konstituerad uteslutande av det psykiska, vilket i sin tur förutsätts ha sin fysiologiska bas i hjärnans verksamhet. En sådan åtskillnad mellan det mentala och det fysiska, där det mentala ses som det viktiga, blir mer acceptabel om man får veta att allt hopp också om kroppen är ute när hjärnan slutat fungera: varken medvetande eller (övrig) kropp klarar sig utan hjärnan. Det var vad utredningen om det nya dödsbegreppet försäkrade oss. Saken skulle - för några - ha kommit i ett annat läge om kroppen på en hjärndöd kunde fortsätta att fungera (med respiratorstöd) i månader och år.

År 1989 kom transplantationsutredningen med två betänkanden, som ännu inte resulterat i lagstiftning. Också denna utredning lägger stor vikt vid förhållandet att det inte är möjligt att hålla liv i kroppen hos en hjärndöd någon längre tid. I Organdonation och transplantation - psykologiska aspekter (SOU 1989:99) slås det inledningsvis fast:

Den tid som andningsverksamheten kan upprätthållas på konstgjord väg varierar vanligen mellan någon eller ett par dagar till ett par veckor beroende på den behandlade kroppens allmäntillstånd. "Hjärndöd", ett begrepp som använts för att beteckna tillståndet hos en respiratorbehandlad människa med total hjärninfarkt, förväxlas i den allmänna diskussionen ofta med andra svåra hjärnskador som till exempel kronisk medvetslöshet... Sådana patienter kan under specialistvård överleva i åratal (s. 14).

I betänkandet redovisas också två undersökningar som gjorts rörande sjukvårdspersonalens kunskaper om hjärndöd. En fråga gäller varaktigheten av tillståndet. Svaren redovisas i Tabell 20.3. "Rätt" svar anges där i fetstil till "några dagar - veckor". Kunskapen. hos AT-läkare, sjuksköterskor och sjuksköterskeelever jämförs för åren 1984 och 1988. Det konstateras att chockerande många inom sjukvården är "okunniga" om det "rätta" svaret på frågan. Mellan en tredjedel och en fjärdedel "tror att det rör sig om månader och år" (s. 197).

Samma utredning publicerade till sist i våras betänkandet Kroppen efter döden, (SOU 1992:16). Där diskuteras särskilt frågan om obduktion. Utredningen tycker sig stå inför ett problem. Ska det vara fritt fram inte bara att ta organ för transplantation från hjärndöda, utan också att obducera och dissekera hjärndöda?

Tester på hjärndöda ingen absurd idé
Ja, i litteraturen har förekommit diskussioner om möjligheten av att nyttja hjärndöda för att testa mediciner, pröva nya operationsmetoder och så vidare. Om hjärndöda verkligen är döda så tycks logiken bjuda att man svarar ja.

Jag är inte övertygad om att detta är någon helt absurd idé, förutsatt att den hjärndöde lämnat sitt samtycke (som fallet är vid dissektion).

Utredningen finner den emellertid osmaklig. Man överväger ändå att lämna frågan oreglerad i lag. Ett förbud kunde ge intryck av vacklan när det gäller de hjärnrelaterade dödskriterierna. Om hjärndöda verkligen är döda, varför skulle man inte kunna dissekera dem?

Ännu en gång kommer uppgiften att man "inte kan på konstgjord väg upprätthålla cirkulationen någon längre tid efter det att döden inträtt" (s. 278) till utredningens hjälp. De mera långsökta användningarna av hjärndöda förklaras vara ren science fiction. Inte desto mindre och en smula inkonsekvent föreslår man ett lagförbud mot att hjärndöda vårdas i respirator längre än 24 timmar. Endast två syften med sådan vård godtas dessutom. Respiratorvården får fortsättas upp till 24 timmar om det gäller att rädda organ för transplantation eller för att ett viabelt foster ska kunna förlösas. Alla andra syften underkänns.

Hur är det då med uppgiften att cirkulationen hos en hjärndöd endast kan upprätthållas några dagar - veckor, stämmer den? Den har alltså spelat stor roll i flera olika offentliga utredningsbetänkanden.

Hjärndöd över en månad fick missfall
Uppgiften har kommit i en minst sagt besynnerlig dager då vi under senare tid kunnat läsa just om en gravid och förment hjärndöd kvinna (i Tyskland) vars kropp läkarna beslutat hålla vid liv i månader. Till sist upphörde kvinnans cirkulation, men inte spontant, utan därför att man tog henne ur respiratorn sedan graviditeten avbrutits genom missfall. Då hade den förment hjärndöda kvinnan vårdats över en månad.

För en tid sedan debatterade jag transplantationsetik vid läkarstämman i Älvsjö med professorn i kirurgi Sven-Erik Bergentz. Före den offentliga debatten frågade jag honom om det tyska fallet. Han visste inget om det i detalj, men förklarade att han för sin del aldrig trott på uppgiften som låg till grund för skiftet av dödskriterier. Den uppgiften stod en gång professor David Ingvar i Lund för. Ingvar var medicinsk sakkunnig i utredningen om det nya dödsbegreppet. Men uppgiften stämde nog inte, förmodade Bergentz, som för sin del varit medicinskt sakkunnig inom transplantationsutredningen.

Svaret chockerade mig. Transplantationsutredningen har ju traderat uppgiften om hur länge man kan hålla liv i hjärndödas kroppar så sent som i våras. Och man har i sitt betänkande från 1989 ironiserat över sjukvårdspersonalens dåliga kunskaper i frågan.

Fallet med den tyska kvinnan ger mig anledning att fråga professor David Ingvar, som var sakkunnig i utredningen om det nya dödsbegreppet. Stämmer de uppgifter som låg till grund för skiftet av dödskriterier i vårt land? Är det sant att det endast rör sig om "några dagar eller i sällsynta undantagsfall högst ett par veckor" som cirkulationen kan upprätthållas hos en hjärndöd? Var inte den tyska kvinnan hjärndöd?

Om uppgifterna i betänkandet Dödsbegreppet och i transplantationsutredningens betänkanden Organdonation och transplantation - psykologiska aspekter samt Kroppen efter döden är felaktiga, vilket är i så fall det verkliga förhållandet? Hur länge kan man vara hjärndöd?

Medicinska experiment på hjärndöda
Svaret på frågan är enligt mitt förmenande inte direkt relevant för vilka dödskriterier som det är rimligt att hålla sig med. Också om hjärndödas kroppar kunde hållas vid liv i åratal skulle det vara rimligt, menar jag, att dödförklara hjärndöda och att ta organ från dem för transplantationsändamål. Kanske kan hjärndödas kroppar också användas för andra meningsfulla medicinska ändamål i en framtid.

Det är vad jag anser. Men jag vet att andra ser annorlunda på saken. Jag är övertygad om att några motvilligt accepterade de nya dödskriterierna uteslutande därför att de trodde på uppgiften att också kroppen snart skulle dö då hjärnan slutat fungera, oavsett vilka sjukvårdande insatser som gjordes. Och de trodde att andra, mera långsökta användningar av hjärndödas kroppar i medicinsk praxis och forskning var en omöjlighet. Därför är uppgiften av stor betydelse.

Det handlar om sakligheten i det faktaunderlag som legat till grund för ett utomordentligt viktigt och djupt kontroversiellt politiskt beslut i vårt land. Ja, vad det handlar om är trovärdigheten hos den expertis som gått i god för uppgiften.

text:TORBJÖRN TÄNNSJÖ
Först publicerad i DN 23/12 1992
ill: HENRIK LANGE


	Även om hjärndödas kroppar kunde hållas vid liv i åratal skulle det vara rimligt att dödförklara hjärndöda och ta organ från dem för transplantationsändamål. Kanske kan kropparna även i en framtid användas för andra meningsfulla medicinska ändamål. Men faktum är att det nya dödskriteriet godkändes på tvivelaktiga grunder. En utredning slog fast att hjärndöda bara kan hållas vid liv under några dagar. Nu ger vetenskapen helt andra signaler.
	"Låt forskarna utnyttja hjärndöda!"
	En människa som drabbats av en total hjärninfarkt, det vill säga en människa på vilken hjärnans alla funktioner oåterkalleligt bortfallit men vars andning hålls i gång med hjälp av respirator och vars hjärta fortsätter att spontant arbeta, brukar vi kalla "hjärndöd". Då den nya lagen om hjärnrelaterade dödskriterier trädde i kraft den 1 januari 1988 började vi omtala sådana människor som döda rätt och slätt. Övergången från cirkulationsrelaterade till hjärnrelaterade dödskriterier väckte starka känslor och mycket debatt. Kritikerna av den nya lagen hävdade att den tillkommit uteslutande för att underlätta att organ togs från hjärndöda för transplantationsändamål och att de nya kriterierna var onaturliga. Anhängarna av det nya lagförslaget förklarade att det hade tillkommit utan sidoblickar på transplantationskirurgins behov och att de nya kriterierna var naturliga. Misstron hos vad som skulle visa sig vara en minoritet har bestått. Av och till har beskyllningar förekommit om att opinionen blivit "manipulerad". Behovet styr debatten Jag är själv varm anhängare av transplantationsverksamheten. Jag fann de hjärnrelaterade dödskriterierna naturliga. Ändå hade jag från första stund på känn att det var olyckligt när anhängarna av de nya dödskriterierna så kategoriskt förnekade att det fanns ett samband mellan bytet av dödskriterier och transplantationskirurgins behov. Även om de hjärnrelaterade dödskriterierna har mycket som talar för sig, transplantationskirurgins behov förutan, så var det inte en tillfällighet att bytet av kriterierna kom att ske just då transplantationskirurgin började bli etablerad som en naturlig del av vår sjukvård. Hade inte möjligheten att rädda livet på människor genom transplantation förelegat, så hade det varit rimligt att vänta med den nya lagen. Det borde man ha uttalat öppet Även om jag alltså tycker att man mera rättframt kunde ha erkänt att transplantationskirurgins behov spelade roll, åtminstone för valet av tidpunkt för övergången från en sorts dödskriterier till en annan, så trodde jag i övrigt att argumentationen kring de nya kriterierna var hederlig. Nu har jag börjat undra. I det offentliga utredningsbetänkandet Dödsbegreppet, (SOU 1984:79), slogs följande fast som ett medicinskt faktum när det gäller hjärndöda: Under begränsad tid (några dagar eller i sällsynta undantagsfall högst ett par veckor) kan andningen upprätthållas med hjälp av respirator. Därefter slutar hjärtat ofrånkomligen att slå trots fortsatta respiratorinsatser och andra medicinska åtgärder (s. 11, sammanfattningen). Övertalande roll Jag tror att den här uppgiften spelade stor övertalande roll när det gällde att få människor att acceptera de hjärnrelaterade dödskriterierna. De nya kriterierna bygger ju på en mycket subtil distinktion. Man förklarar att den hjärndöda människan är död (personen är borta), trots att hennes kropp i stort sett lever. För att man ska gå med på något sådant måste man se den personliga identiteten som konstituerad uteslutande av det psykiska, vilket i sin tur förutsätts ha sin fysiologiska bas i hjärnans verksamhet. En sådan åtskillnad mellan det mentala och det fysiska, där det mentala ses som det viktiga, blir mer acceptabel om man får veta att allt hopp också om kroppen är ute när hjärnan slutat fungera: varken medvetande eller (övrig) kropp klarar sig utan hjärnan. Det var vad utredningen om det nya dödsbegreppet försäkrade oss. Saken skulle - för några - ha kommit i ett annat läge om kroppen på en hjärndöd kunde fortsätta att fungera (med respiratorstöd) i månader och år. År 1989 kom transplantationsutredningen med två betänkanden, som ännu inte resulterat i lagstiftning. Också denna utredning lägger stor vikt vid förhållandet att det inte är möjligt att hålla liv i kroppen hos en hjärndöd någon längre tid. I Organdonation och transplantation - psykologiska aspekter (SOU 1989:99) slås det inledningsvis fast: Den tid som andningsverksamheten kan upprätthållas på konstgjord väg varierar vanligen mellan någon eller ett par dagar till ett par veckor beroende på den behandlade kroppens allmäntillstånd. "Hjärndöd", ett begrepp som använts för att beteckna tillståndet hos en respiratorbehandlad människa med total hjärninfarkt, förväxlas i den allmänna diskussionen ofta med andra svåra hjärnskador som till exempel kronisk medvetslöshet... Sådana patienter kan under specialistvård överleva i åratal (s. 14). I betänkandet redovisas också två undersökningar som gjorts rörande sjukvårdspersonalens kunskaper om hjärndöd. En fråga gäller varaktigheten av tillståndet. Svaren redovisas i Tabell 20.3. "Rätt" svar anges där i fetstil till "några dagar - veckor". Kunskapen. hos AT-läkare, sjuksköterskor och sjuksköterskeelever jämförs för åren 1984 och 1988. Det konstateras att chockerande många inom sjukvården är "okunniga" om det "rätta" svaret på frågan. Mellan en tredjedel och en fjärdedel "tror att det rör sig om månader och år" (s. 197). Samma utredning publicerade till sist i våras betänkandet Kroppen efter döden, (SOU 1992:16). Där diskuteras särskilt frågan om obduktion. Utredningen tycker sig stå inför ett problem. Ska det vara fritt fram inte bara att ta organ för transplantation från hjärndöda, utan också att obducera och dissekera hjärndöda? Tester på hjärndöda ingen absurd idé Ja, i litteraturen har förekommit diskussioner om möjligheten av att nyttja hjärndöda för att testa mediciner, pröva nya operationsmetoder och så vidare. Om hjärndöda verkligen är döda så tycks logiken bjuda att man svarar ja. Jag är inte övertygad om att detta är någon helt absurd idé, förutsatt att den hjärndöde lämnat sitt samtycke (som fallet är vid dissektion). Utredningen finner den emellertid osmaklig. Man överväger ändå att lämna frågan oreglerad i lag. Ett förbud kunde ge intryck av vacklan när det gäller de hjärnrelaterade dödskriterierna. Om hjärndöda verkligen är döda, varför skulle man inte kunna dissekera dem? Ännu en gång kommer uppgiften att man "inte kan på konstgjord väg upprätthålla cirkulationen någon längre tid efter det att döden inträtt" (s. 278) till utredningens hjälp. De mera långsökta användningarna av hjärndöda förklaras vara ren science fiction. Inte desto mindre och en smula inkonsekvent föreslår man ett lagförbud mot att hjärndöda vårdas i respirator längre än 24 timmar. Endast två syften med sådan vård godtas dessutom. Respiratorvården får fortsättas upp till 24 timmar om det gäller att rädda organ för transplantation eller för att ett viabelt foster ska kunna förlösas. Alla andra syften underkänns. Hur är det då med uppgiften att cirkulationen hos en hjärndöd endast kan upprätthållas några dagar - veckor, stämmer den? Den har alltså spelat stor roll i flera olika offentliga utredningsbetänkanden. Hjärndöd över en månad fick missfall Uppgiften har kommit i en minst sagt besynnerlig dager då vi under senare tid kunnat läsa just om en gravid och förment hjärndöd kvinna (i Tyskland) vars kropp läkarna beslutat hålla vid liv i månader. Till sist upphörde kvinnans cirkulation, men inte spontant, utan därför att man tog henne ur respiratorn sedan graviditeten avbrutits genom missfall. Då hade den förment hjärndöda kvinnan vårdats över en månad. För en tid sedan debatterade jag transplantationsetik vid läkarstämman i Älvsjö med professorn i kirurgi Sven-Erik Bergentz. Före den offentliga debatten frågade jag honom om det tyska fallet. Han visste inget om det i detalj, men förklarade att han för sin del aldrig trott på uppgiften som låg till grund för skiftet av dödskriterier. Den uppgiften stod en gång professor David Ingvar i Lund för. Ingvar var medicinsk sakkunnig i utredningen om det nya dödsbegreppet. Men uppgiften stämde nog inte, förmodade Bergentz, som för sin del varit medicinskt sakkunnig inom transplantationsutredningen. Svaret chockerade mig. Transplantationsutredningen har ju traderat uppgiften om hur länge man kan hålla liv i hjärndödas kroppar så sent som i våras. Och man har i sitt betänkande från 1989 ironiserat över sjukvårdspersonalens dåliga kunskaper i frågan. Fallet med den tyska kvinnan ger mig anledning att fråga professor David Ingvar, som var sakkunnig i utredningen om det nya dödsbegreppet. Stämmer de uppgifter som låg till grund för skiftet av dödskriterier i vårt land? Är det sant att det endast rör sig om "några dagar eller i sällsynta undantagsfall högst ett par veckor" som cirkulationen kan upprätthållas hos en hjärndöd? Var inte den tyska kvinnan hjärndöd? Om uppgifterna i betänkandet Dödsbegreppet och i transplantationsutredningens betänkanden Organdonation och transplantation - psykologiska aspekter samt Kroppen efter döden är felaktiga, vilket är i så fall det verkliga förhållandet? Hur länge kan man vara hjärndöd? Medicinska experiment på hjärndöda Svaret på frågan är enligt mitt förmenande inte direkt relevant för vilka dödskriterier som det är rimligt att hålla sig med. Också om hjärndödas kroppar kunde hållas vid liv i åratal skulle det vara rimligt, menar jag, att dödförklara hjärndöda och att ta organ från dem för transplantationsändamål. Kanske kan hjärndödas kroppar också användas för andra meningsfulla medicinska ändamål i en framtid. Det är vad jag anser. Men jag vet att andra ser annorlunda på saken. Jag är övertygad om att några motvilligt accepterade de nya dödskriterierna uteslutande därför att de trodde på uppgiften att också kroppen snart skulle dö då hjärnan slutat fungera, oavsett vilka sjukvårdande insatser som gjordes. Och de trodde att andra, mera långsökta användningar av hjärndödas kroppar i medicinsk praxis och forskning var en omöjlighet. Därför är uppgiften av stor betydelse. Det handlar om sakligheten i det faktaunderlag som legat till grund för ett utomordentligt viktigt och djupt kontroversiellt politiskt beslut i vårt land. Ja, vad det handlar om är trovärdigheten hos den expertis som gått i god för uppgiften. text:TORBJÖRN TÄNNSJÖ Först publicerad i DN 23/12 1992 ill: HENRIK LANGE