[221107] Det är höst och vinter och snuvorna avlöser varandra. Du känner dig lite febrig och tjock i halsen på morgonen, du nyser och hostar och svär högt. Ungarna har precis varit hemma flera dagar, de gick tillbaka till skolan igår, ännu småhostiga men i alla fall feberfria, och chefen muttrade surt om allt jobb som väntade när du kom tillbaka från ”vabben”.
Du tar ett par febernedsättande receptfria piller och förbereder dig för att rida ut en jobbig dag på kontoret, det är viktig storsamling med gemensam lunch för att gå igenom vårens planering. Samtidigt loggar du in på vårdcentralen för att boka en snabb tid och kanske få mediciner mot infektionen och slippa lönebortfallet som en sjukskrivning medför. För att inte tala om att slippa avstå den hägrande semestern till värmen som familjen bokat för dyra pengar. Du svär igen, men känner i nästa ögonblick lite skamsen tacksamhet över att du ändå har turen att leva i ett friskt och välmående samhälle med billig, bra sjukvård.
Att minska sjuklighet, undvika och bota eller lindra sjukdom är en central uppgift för utvecklade samhällen. Med en sjuklig befolkning inte bara misslyckas samhället med sin grunduppgift att göra oss tryggare, även alla verksamheter som samhällen kan möjliggöra till människors fromma förhindras då de som skulle kunna bidra till dem är sjuka. Det gäller allt från statliga grundfunktioner som regering, rättsväsende och försvar till arbets- och näringslivet och alla sådana kulturella verksamheter vi förknippar med civilisation: konst, offentlig debatt, vetenskap, sociala sammanslutningar för meningsskapande som idrottsklubbar, intresseföreningar, politiska föreningar och religiösa samfund. Att kontrollera sjuklighet är därför en förutsättning för att utvecklade samhällen ska uppnås och vidmakthållas.
I våra samhällen är det främst fyra vägar som används att kontrollera sjukligheten:
- Allmän primär prevention via sanitet vad gäller dricksvatten och avlopp, boende och annan infrastruktur, livsmedelsförsörjning och utbildning, som minskar sjuklighet till följd av näringsbrist, olyckor och infektioner
- Individuell prevention, främst via vaccinering mot infektionssjukdomar, men också kampanjer och begränsningar i samband med smittspridning och politik för livsstilsförändringar, till exempel vad gäller hygien, rökning och droger.
- Antibiotikabehandling som effektivt stoppar infektioner och därmed stävjar epidemier och möjliggör massor av annan sjukvård som annars varit för farlig eller för dyr.
- Övrig sjukvård via ett system som praktiskt och ekonomiskt möjliggörs av 1-3.
Det här har gjort att vi i utvecklade samhällen under lång tid i allt lägre grad tvingats se våra liv och vår gemenskap begränsade av sjukdom och sjuklighet. Så långt har detta gått att vi alltmer börjat se sjukdom inte som ett naturligt hinder vi anpassar oss till, utan som en irriterande störning vi under inga villkor accepterar. Men denna långsiktiga värderingsförändring hotar att dra undan mattan för det friska samhälle vi önskar oss och, i vår del av världen, är så bortskämda med. Det här gäller inte minst infektionssjukdomar, som är en grundläggande aspekt av hur samhället hanterar sjuklighet.
Vi räknar numera med att vardagliga infektioner alltid enkelt och snabbt ska kunna hanteras och inte utgör någon fara för någon, än mindre för samhället. Detta yttrar sig i att vi stannar hemma från arbete och sällskapsliv minsta möjliga tid, och ofta interagerar intensivt med en stor grupp människor medan vi fortfarande har påtagliga symtom och är smittsamma. Likaså med våra barn, som skicka tillbaka till dagis och skola fortast möjligt på samma premisser.
Samtidigt förväntas vi också göra detta av arbetsgivare och ett samhälle som är allt mindre tolerant mot sjukfrånvaro. I vår alltmer otrygga arbetsmarknad, präglad av ”gig”, ”grå” uthyrningsarbetskraft och allt svagare anställningstrygghet och osäkrare lönebildning, innebär detta allt starkare incitament för enskilda, då dessa i ökande rad riskerar sin försörjning om de är hemma från arbetet på grund av sjukdom. Men vad som kan verka vettigt vid första påseendet: att man inte ska vara sjukfrånvarande om inte sjukdomen påtagligt minskar ens ”arbetsförmåga” blir på så vis lätt ett självspelande strukturpiano som steg för steg gör samhället allt sårbarare genom att sannolikheten för omfattande spridning av infektioner inte bara tillåts utan aktivt fås att öka.
Den här bristen i sjukförsäkringssystem som ”individualiserar” sjukskrivningsmekanismerna utan övergripande samhällsperspektiv var jag med om att peka på redan då skiftet från ”sjukskrivning” till ”arbetsoförmågeskrivning” skedde, i boken Arbets(o)förmåga (Santérus 2010), som redovisade ett tvärvetenskapligt projekt lett av Lotta Vahlne Westerhäll.
Sårbarheten i vår sjuklighetsfobiska kultur och därpå byggda system blev tydlig – inte bara i Sverige utan i hela den rika världen – under pandemin, särskilt dess första år. Med en ny, allvarlig infektionssjukdom med hög spridningsförmåga blev vår bortskämda attityd till sjuklighet snabbt ohållbar, och regeringar genomförde snabbt åtgärder som både stimulerade och pressade enskilda att ”stanna hemma” så länge minsta tecken på infektion visade sig och arbetsgivare att acceptera läget.
Den påfrestning pandemin innebar på samhället var turligt nog av övergående natur, tack vare att vi snabbt fick effektiva vaccin. Men som många experter på folkhälsa och infektionsmedicin framhållit kan vi när som helst drabbas av nya pandemier av motsvarande eller än värre slag, och då är det inte alls säkert att vaccinutvecklingen går lika snabbt och bra. Inte minst vår tids förhållandevis enkla och billiga globala resande talar för detta, där nya farsoter kan sprida sig över samtliga befolkade kontinenter på bara några veckor.
Och det här handlar inte bara om för oss ”exotiska” smittor från främmande länder, det handlar minst lika mycket om hur via – rika och välbeställda – obekymrat reser världen runt med infektioner som av oss själva ses som triviala men som i en annan del av världen kan vara dödliga för enskilda och svåra påfrestningar för samhällen med svagare kapaciteter inom vård, ekonomi och infrastruktur.
Pandemi- och epidemiriskerna i vår globaliserade värld visar på det ohållbara i attityden att vi i den rika världen inte ska behöva anpassa och begränsa oss efter sjukdom och sjukdomsrisk. Vi har skäl att uppvärdera de klassiska vägar som finns att genom allmän- och individpreventiva insatser ”mota Olle i grind” genom att minska samhällets ”infektionsbörda”, exempelvis genom att människor stannar hemma från skola och arbete och avstår socialt umgänge och resande när de har infektionssymtom som feber, hosta, nysningar, snuva, med mera.
Detta blev tydligt under pandemin, där hälsostatistiken tydligt visade på drastiska generella nedgångar av infektioner av alla slag till följd av de åtgärder av det här slaget som vidtogs för att minska smitta och smittspridning. Men denna nedgång hade också en annan, viktig effekt! Nedgången av den allmänna infektionsbördan i samhället innebar nämligen också en ordentlig nedgång av antibiotikakonsumtionen, och detta trots att sjukhus- och intensivvård av svår Covid normalt inbegrep omfattande antibiotikabehandling mot olika farliga följder av patienternas svåra tillstånd, som blodförgiftning och lunginflammation. Delvis beror det på att mycket annan antibiotikakrävande sjukhusvård sköts upp, den så kallade vårdskulden.
Men den stora delen av människors antibiotikakonsumtion sker inte i sjukhusens specialistvård, även om det är där antibiotika är som allra mest betydelsefullt. I stället är det vardagliga men utbredda bakterieinfektioner, särskilt i luft- och urinvägar, som genererar den största delen av antibiotikaförskrivningen, och detta sker i primärvården. Detta var en glädjande signal om att bara mindre justeringar av våra bortskämda ovanor och värderingar av sjuklighet, som ökad acceptans att vänta med fysiska kontakter till symtomfrihet, kan ge inte bara stora positiva effekter på folkhälsan utan även välbehövlig och länge eftersträvad minskning av antibiotikaanvändningen och minskad antibiotikaresistens.
Varför är detta så viktigt? Jo, det hänger samman med att vid sidan av de drastiskt uppflammande pandemier som Covid-19 var ett exempel på, så lever vi sedan lång tid tillbaka med det som många rubricerat som en ”långsam pandemi”, nämligen den alltmer ökade förekomsten av bakteriestammar som är resistenta mot allt fler typer av antibiotika.
Parallellt har det visat sig mycket svårt, både vetenskapligt och ekonomiskt, att få fram helt nya sorters antibiotika i den takt som skulle krävas för att ”vinna kapplöpningen” mot de resistenta bakterierna. Resistensproblematiken klassades 2014 av FNs världshälsoorganisation WHO som ett globalt hälsohot av enorma mått och beräknas redan ha skördat över 1,2 miljoner liv – mer än HIV/Aids och malaria, två av världens hittills svåraste infektionskatastrofer. Antibiotikaresistensen drabbar oss på två fronter.
För det första ökar risken för samhällsskadlig smittspridning vid sjukdomsutbrott och pandemier. För det andra gör resistenta bakterier att antibiotika i allt högre grad inte kan användas för att göra olika sorters avancerad sjukhusvård, till exempel kirurgi av alla slag, intensivvård och behandlingar mot cancer, säkra och billiga. På samhällsnivå är antibiotikaresistensproblemet en solklar illustration av hur ohållbar vår bortskämda syn på sjuklighet är, då detta hot långsamt håller på att undergräva det fundament av solid folkhälsa som vårt välstånd vilar på. Vår vardagliga ovilja att tillåta oss vara bara lite mer sjuka är en avgörande drivkraft för den oförsvarliga överkonsumtion av antibiotika som redan orsakar långt allvarligare sjuklighet och på sikt kan rasera folkhälsan helt och hållet.
Det här är saker som jag intresserat mig för ända sedan början av 2000-talet, då det forskningsområde som kommit att kallas folkhälsoetik började växa fram internationellt. Ett återkommande tema i detta område är konflikter eller spänningar mellan den individuella nivån av sjuklighet och sjukvården och den nivå där sjuklighet och sjukvård betraktas som ett övergripande samhällsfenomen. När jag analyserade folkhälsoarbetets mål i en artikel från 2008 var ett huvudresultat att om samhället i ökande grad organiserar sig i förhållande till sjuklighet och sjukvård på basis av det individuella perspektiv kommer det i minskande grad vara förmöget att främja och skydda folkhälsan på sikt. I senare forskning om etik-, värde- och policyaspekter av hanteringen av antibiotikaresistens har jag kunnat se detta fenomen inbäddat i själva kärnan av de mekanismer som driver resistenshotet att bli allt värre.
En allmän del av denna spänning handlar alltså om vår kultur och vår syn på sjuklighet i förhållande till oss själva, våra liv och de olika verksamheter (som till exempel företag) vi engagerar oss i. Pandemier och antibiotikaresistens hotar att slå undan benen för våra friska samhällen bland annat just därför att vi har så svårt att acceptera sjuklighet. Det gäller sjukförsäkringssystem som får individer att avstå sjukledighet eller skynda tillbaka till jobb och skola och därmed inte skydda andra från infektioner. Det gäller arbets- och uppdragsgivare som systematiskt missgynnar dem som tillåter sig att vara sjuka till infektionssymtomen löpt ut. Det gäller den enskilde som inte accepterar att arbete och fritid kan begränsas av även lättare sjukdom. Med bara lite mer sjukdom i våra liv kan våra samhällen bli mycket friskare!
Så, låt oss göra ett omtag: Du känner dig lite febrig och tjock i halsen på morgonen, nyser och hostar och suckar över att du sjuk måste fortsätta passa ungarna som redan är hemma från skolan i väntan på att de ska sluta hosta efter att en tidigare feber lagt sig. När du ringer jobbet för att berätta att ”vabben” tyvärr nu övergår i sjukskrivning är chefen förstående, självklart ska du ta den tid som behövs, ingen är hjälpt av en epidemi på firman så här när det lackar mot jul. Lyckligtvis kostar det dig ingenting, då karensdagen avskaffats av hänsyn till folkhälsan.
När du kontaktar resebyrån om risken för att den hägrande semestern till värmen som familjen bokat måste ställas in är de förstående och påminner om att de hur som helst måste avvisa alla passagerare med symtom på infektion, så bättre att göra en sen avbokning med full återbetalning eller ombokning.
Medan du dricker ditt té med citron och honung för att lindra halsontet läser du i tidningen om att Sverige satsar enorma belopp i ett jättelikt globalt vaccinationsprogram, och sänder en tacksamhetens tanke till att du lever i ett samhälle som tar gemensamt ansvar för att sjukdomar inte sprids i onödan.
Läs vidare:
Bengt Brülde (red.): Folkhälsoarbetets etik. Studentlitteratur, 2011
Centrum för antibiotikaresistensforskning: https://www.gu.se/care
Christian Munthe: The Goals of Public Health: https://academic.oup.com/phe/article/1/1/39/1415857
Emma Håkansson: Flera fall av säsongsinfluensa: ”Många som inte haft det på länge”: https://www.dn.se/sverige/flera-fall-av-sasongsinfluensa-manga-som-inte-haft-det-pa-lange/
Folkhälsomyndigheten: Minskad antibiotikaförsäljning och rapporterad antibiotikaresistens under pandemin 2020: https://www.folkhalsomyndigheten.se/nyheter-och-press/nyhetsarkiv/2021/augusti/minskad-antibiotikaforsaljning-och-rapporterad-antibiotikaresistens-under-pandemin-2020/
Lotta Vahlne-Westerhäll (red.). Arbets(o)förmåga: ur ett mångdisciplinärt perspektiv. Santérus förlag, 2010.
Christian Munthe är professor i praktisk filosofi vid Göteborgs universitet.
