[230323] Den svenska debatten om (frivillig, medicinsk) dödshjälp har länge stampat på samma fläck. Med jämna mellanrum görs olika utspel av opinionsbildare och aktivister för att legalisera dödshjälp, men ingenting väsentligt sker, till högljudda klagomål från de som vill se en förändring.
Förklaringen är, som jag ser det, att utspelen som regel är orealistiska, utan hänsyn till de faktorer som avgör realpolitiken i frågan. Därför tänkte jag bistå med vad jag ser som en verkningsfull väg att faktiskt komma till en punkt där människor som genuint vill och har behov av det kan få medicinskt professionell hjälp att avsluta sina liv. Men som kommer framgå är det samtidigt en väg som mycket väl kan leda den som idag ser positivt på legal medicinsk dödshjälp kommer fram till att detta till syvende och sist är en dålig idé.
Steg 1: utgå ifrån att legal dödshjälp aldrig kan genomföras utan brett stöd inom sjukvårdsprofessionerna. Det beror på att dessa organisationer i samråd med myndigheter som Socialstyrelsen avgör vad som kan räknas som ”god vård” och vård enligt ”vetenskap och beprövad erfarenhet”, som grundkraven på sjukvård uttrycks i Hälso- och sjukvårdslagen. Nyligen har både Läkarförbundet och Svenska läkaresällskapet undersökt opinionen bland sina medlemmar och funnit att även om stödet för legal dödshjälp ökat något under några decennier, så är man ännu långt ifrån den klara majoritet som behövs för en reform som legaliserar dödshjälp. Särskilt svagt är stödet för den form av dödshjälp som innebär att sjukvårdspersonal aktivt dödar en person, vilket för oss till nästa steg.
Steg 2: utgå från den stora juridiska skillnaden mellan olika sorters dödshjälp: dödande och hjälp till självmord. Att med vett och vilja aktivt förkorta någons liv (exempelvis genom att injicera en dödande substans i någon annans kropp) räknas som mord eller dråp i svensk lag. Legaliserad dödshjälp av detta slag skulle alltså kräva lagändringar som inför någon sorts undantagsklausul i brottsbalkens förbud mot mord och dråp. Stödet för detta är som sagt svagt inom läkarkåren och av allt att döma närapå obefintligt bland riksdagens ledamöter.
Självmord är däremot redan lagligt i Sverige, och så länge man därigenom inte bryter mot någon annan lag så är det även tillåtet att hjälpa någon att begå självmord. Sjukvårdspersonal kan således bistå på detta vis i den mån det sker inom ramen för accepterad vårdpraxis för ”god vård”, vilket för tillbaka till steg 1. Här behövs alltså inga lagändringar, bara förändrad syn på vad som är accepterad vårdpraxis. Detta har nyligen fått extra belysning i ett uppmärksammat fall när läkaren Staffan Bergström offentligt gått ut med att han hjälpt den ALS-sjuke författaren Björn Natthiko Lindeblad att ta sitt liv.
Polisanmälningar om brott har lagts ned av åklagare, samtidigt som IVO, sjukvårdens granskningsmyndighet, anmält Bergström till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, som i sin tur beslutat att Bergström ska fråntas sin läkarlegitimation eftersom han brutit mot accepterad vårdpraxis, och han dömdes senare också på denna grund för narkotikabrott. Båda dessa beslut leder tillbaka till steg 1.
Steg 3: inse att statliga utredningar om dödshjälp sannolikt inte kan legalisera dödshjälp. Det beror på att den form av legal dödshjälp som skulle kräva lagändringar (vilket är det som undersöks i en statlig utredning) – alltså aktivt dödande – inte på långa vägar har det stöd bland professionella och politiker som skulle krävas. Tvärtom är min gissning att det massiva motståndet mot denna form av dödshjälp bland de som har makten gör att sannolikheten för att den andra formen av dödshjälp – hjälp till självmord – blir legal minskar om den klumpas ihop med den första och tröskas i utredningar. I synnerhet som den senare formen inte kräver några lagändringar alls och statliga utredningar därför vore meningslösa för att göra denna sorts dödshjälp legal. För detta syfte är det i stället steg 1 som ännu en gång visar på den realistiska vägen till förändring.
Steg 4: fokusera på opinionen inom sjukvårdsprofessionerna med avseende på medicinsk hjälp till självmord, och på att utveckla en konkret praxis för detta som kan studeras i forskning och därigenom få det evidensbaserade stöd som normalt krävs när en ny medicinsk rutin införs i vården. Särskilt vad gäller det senare saknas helt och hållet förslag från de som vill se en förändring. Samtidigt är det högst troligt att professionernas opinion bara kan svänga mot större acceptans om det finns begripliga förslag som tar hänsyn till de olika aspekter som gör att människor tvekar inför legal medicinsk dödshjälp, alltså inte bara tekniskt biomedicinska aspekter utan kanske främst frågor av praktisk och etisk natur. Detta leder över till det nästa steg.
Steg 5: inse och bearbeta de fullt legitima bekymmer som idén om en godtagbar vårdpraxis för hjälp till självmord väcker. För det första, vilka indikationer ska kunna ge tillgång till detta slags dödshjälp? Detta handlar om att på vårdetiska grunder definiera vad som ska anses utgöra målet med dödshjälp så att det går att bedöma behovet hos en patient och balansera insatsens nytta mot dess risker. Min bild är att de som pläderar för legal dödshjälp är djupt splittrade i denna fråga, och att de kommer behövas genomgripande diskussioner innan man närmar sig en konsensus. För det andra, hur ska en robust form för informerat samtycke se ut i ljuset av att dödshjälp är helt och hållet oåterkalleligt?
En trovärdig medicinsk dödshjälpsrutin måste innehålla övertygande former som säkrar mot legitim oro att sårbara grupper och individer kan manipuleras att med vårdens hjälp avsluta sina liv. För det tredje: hur ska en institutionaliserad rutin för medicinsk dödshjälp utformas för att förhindra strukturella negativa effekter som både kan undergräva frivilligheten och direkt skada de människor som antas kunna ha behov av dödshjälp? Det handlar här främst om indragna stöd, vård och omsorger som gör att personer som annars inte efterfrågat eller behövt dödshjälp gör det, och som sker därför att alternativet att legalt avsluta sitt liv med medicinsk hjälp finns.
Steg 6: inse att konkreta förslag om en medicinsk dödshjälpsrutin kommer att väcka vidare frågor av stor betydelse för både vård och samhälle. En sådan fråga handlar om hur ska behovet av dödshjälp rankas mot andra behandlingsbehov i samband med prioritering av vårdens resurser? En dödshjälpsrutin som det är något med kan förmodas ta avsevärda resurser i anspråk, inte minst för att säkra en bra behovsbedömning och samtyckesrutin, och att motivera dessa kostnader med att annan vård och omsorg som behövts om personen levt vidare kan ställas in väcker frågan om de strukturella riskerna som nämndes i steg 5.
En annan fråga handlar om hur en medicinsk dödshjälpsrutin ska hantera att det sannolikt även med ett brett stöd bland vårdprofessionella kommer att finnas en väsentlig del som inte kan acceptera att medverka till den? Ska dessa ges möjlighet till så kallat samvetsundantag, något som svensk sjukvård traditionellt helt och hållet motsätter sig? I så fall, hur kommer en sådan möjlighet påverka den kampanj mot svensk fri abort som sedan några decennier förs med just krav på samvetsundantag som vapen?
Den realistiska vägen mot legal aktiv dödshjälp (i form av medicinsk hjälp till självmord) är således långt ifrån enkel, och den väcker många frågor som om de diskuteras mycket väl kan få personer med starka åsikter i frågan att byta fot, oavsett om de från början är för eller mot. Men en sak är säker: statliga utredningar bör undvikas och fokus bör ligga på opinionen i sjukvårdens professioner och utvecklandet av konkreta rutiner som kan (eller kanske inte kan) evidensbaseras i forskning.
Vidare läsning:
Allmänt om dödshjälp från Statens medicinsk-etiska råd:
https://smer.se/teman/livets-slutskede/dodshjalp/
Om fallet Staffan Bergström och Björn Natthiko Lindeblad:
https://lakartidningen.se/aktuellt/nyheter/2022/10/hsan-beslut-staffan-bergstrom-blir-av-med-sin-lakarlegitimation/
https://lakartidningen.se/aktuellt/nyheter/2022/12/staffan-bergstrom-doms-efter-att-ha-hjalpt-als-sjuk-man-att-ta-sitt-liv/
Krav på statlig utredning av dödshjälp:
https://www.gp.se/kultur/kultur/%C3%A4r-det-en-m%C3%A4nsklig-r%C3%A4ttighet-att-f%C3%A5-hj%C3%A4lp-att-d%C3%B6-1.89861414
https://www.svd.se/a/47XgAq/v-oppnar-for-utredning-av-dodshjalp
https://www.svd.se/a/399db9/hog-tid-for-utredning-om-dodshjalp
Undersökningar om svenska läkarkårens syn på dödshjälp:
https://lakartidningen.se/aktuellt/nyheter/2021/05/4-av-10-lakare-positiva-till-legalisering-av-dodshjalp/
https://bmcmedethics.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12910-021-00652-0