[140811] 
Internationell forskning visar att äldreomsorgen i Sverige kvalitetsmässigt är bland de bästa världen. Ändå är det inte kvaliteten, den goda omsorgen, tryggheten och förtroendet för att även kommande generationer ska får del av denna goda omsorg, som präglar debatten om hur framtidens äldrevård kommer att gestalta sig.
I stället handlar det om skandalösa exempel på dålig vård, vinstdrivna företags cyniska försumlighet och de offentliga finansiärernas snålhet, viktiga problem men också rubrikgeneratorer, vilket innebär en risk att debatten missar andra viktiga omständigheter, framför allt den mest brännande, nämligen hur tillgängligheten till den goda omsorgen kommer att bli. Redan nu är det svårt för många äldre att få den vård de anser sig behöva, och inför de kommunala biståndsbedömarnas avgöranden väger alltför ofta kostnadsaspekten tyngre än medicinska och sociala skäl.
I Äldreomsorgen. Praktiken, debatten, framtiden har etikforskarna och redaktörerna Erik Blennberger och Tomas Brytting sammanställt ett perspektivrikt material, som ur en mängd olika synvinklar belyser äldreomsorgen, både i den rådande situationen och med tanke på framtiden, då inte minst de stora årskullarna från fyrtiotalet kommer att ställa omsorgen inför nya utmaningar, både ekonomiskt och praktiskt.
Det marknadstänkande som dominerar samhället för närvarande och inom den offentliga vården präglas av New Public Management där köp-säljrelationer etableras så att olika sidor av den offentliga verksamheten förhandlar om priset för vård präglar den rådande situationen också när det gäller äldreomsorgen. På denna marknad finns som bekant också privata företag som konkurrerar med offentligt ägda verksamheter om att få bedriva omsorg som hemtjänst och institutionaliserad äldrevård. Men någon ”äkta” marknadssituation är det inte fråga om, de behov som ska fyllas är lagstadgade, de som köper tjänsterna, alltså egentligen de som behöver omsorgen, förhandlar inte om priset, det gör tjänstemän i förvaltningarna. Skulle en privat vårdgivare inte kunna fullfölja sitt avtal måste det offentliga träda in och skydda konsumenterna-vårdtagarna osv.
Forskaren Rolf Solli lanserar i boken begreppet kvasimarknad för detta egendomliga skuggspel, och det säger väl en hel del, bland annat att man inte bör ha förtroende för att förhållandet mellan pris och prestation är rimligt.
I debatten om äldreomsorgen har frågan om huruvida vinstdrivna företag alls ska tillåtas verka där fått stort utrymme. Caremaskalandalen fäste uppmärksamheten vid risken för att vinstintresset blir viktigare än vårdkvaliteten och dessutom trixade en del vårdföretag med räntesnurror och andra sätt att komma undan beskattning av vinsten i Sverige. En rad politiker kommer till tals i intervjuer i boken, och utan att säga att deras ståndpunkter och argument är ointressanta måste man ändå konstatera att de olika partiernas förhållningssätt till vinstdrivna företag i välfärden också är de som kommer till uttryck här, från det nyliberala Centerpartiets entusiastiska anslutning till det privata företagandet till Vänsterpartiets kategoriska nej till allt vad privat vinstintresse heter inom vård och omsorg.
Lika förutsägbar i sina positioner är Tove Lifvendahl, ledarskribent på Svenska Dagbladet och givetvis vän av privat verksamhet på vårdområdet. Hennes argumentation är ändå jämfört med hur det kan låta i medierna i den här frågan mycket nyanserad, hon har rätt i att det inte finns någon anledning att tro att de som driver och arbetar inom privat vård har något diaboliskt intresse av att leverera en dålig produkt, kvalitetsmedvetenhet och höga ambitioner finns också där.
Mycket intressant är Ann-Charlotte Martéus artikel Lämna utopierna – lyft medborgarnas ansvar. Martéus är ledarskribent på liberala Expressen, men har lång erfarenhet av äldreomsorgen som undersköterska. Hon visar hur mycket rent ut sagt skitprat som florerar i debatten, högstämt men tomt snack om valfrihetens välsignelser och kundens oförytterliga rättigheter. Bara att hon går tillrätta med den idiotiska och kränkande beteckningen ”kunder” när det gäller vårdtagare i äldreomsorgen är befriande. Kundbegreppet är betecknande för hur kvasimarknaden kommit att etableras och accepteras som om det vore en reell verklighet. Och en valfrihet som innebär att en äldre person på Kungsholmen i Stockholm kan ”välja” mellan 83 olika hemtjänstföretag är ju bara ett dåligt skämt.
Ann-Charlott Martéus lyfter fram samhällsansvaret, de medvetna och solidariska medborgarnas gemensamma åtagande för att ge de äldre en god omsorg, grundad på realistiska förhållanden, dvs hänsyn till de faktiska problem och svårigheter som åldrandet innebär. Från samhällsdebattören Gunnar Wetterberg lånar hon med gillande idén att inrätta äldrevårdscentraler. Liksom barnavårdscentraler är kunskapscentra och praktiska instanser där man tar hand om ett nytt liv kan äldrevårdcentralerna bli detsamma för ett gammalt liv. I Skåne har man börjat inrätta äldrevårdscentraler, och som Martéus skriver, resten av landet bör följa utvecklingen noga.
I ett avslutande kapitel ställer Tomas Brytting upp fyra idealtyper för förhållningssätt inom äldreomsorgen. Anarki står för ett tillstånd av perfekt konkurrens. Kontrakt är ett tillstånd där trygghet och rättvisa främjas genom formella och informella regelverk. Aristokrati innebär att moralisk styrka och heder är bärande principer för verksamheten medan slutligen hyckleri står för pragmatism, värderelativism och en viss cynisk realism.
Som man lätt inser finns inte renodlingar av dessa övergripande förhållningssätt någonstans i praktiken, men i debatten förekommer de ofta. Inte underligt att den gärna blir förvirrad, präglad av dolda principer och internaliserad ideologi. Den här boken är ett välkommet och ofrånkomligt underlag för den fortsatta diskussionen. Det bör återigen sägas att äldrevården generellt sett håller god kvalitet och sannolikt kommer inte vinstdrivna företag att försvinna, däremot kommer de att ingå i en normaliserad verksamhet där avarterna saknar möjligheter att göra sig gällande. Den stora frågan inför framtiden är vårdens tillgänglighet. Vilka kriterier ska gälla för att man ska få tillgång till den goda vården? En annan problematik gäller graden av egenfinansiering av omsorgstjänster. Högst sannolikt kommer det att bli så att man får betala för en del tjänster utöver grundutbudet i framtidens äldrevård. Då blir förstås frågan var gränserna för innehållet i grundutbudet sätts. Här gäller det att goda politiska krafter ser till att kvalitetsnivån förblir hög, så hög att det känns rätt och skäligt med en gemensam och solidarisk finansiering.
Något jag saknar i boken är en diskussion om riskerna för korruption och kartellbildning. Ett system med köpare och säljare, där snart personliga gemenskaper kan etableras, både informellt och i samband med konferenser, studieresor osv, måste ha ett skydd mot korruption som fungerar, och inte minst mot bakgrund av erfarenheterna från Göteborg när det gäller samförstånd mellan det offentliga och det privata behöver den här problematiken hållas present.
I ett system där man kan förutse att det på den privata sidan kommer att finnas ett fåtal starka vårdföretag som dominerar marknaden (åtminstone dess privata del) är risken för priskarteller överhängande. De kan handla om hemliga överenskommelser om lägstapriser eller tysta samförstånd om innehåll i vårdtjänster. Det finns, menar jag, fortfarande en besvärande naivitet när det gäller korruptions- och kartellbildningsrisker, kanske beroende på en stark tradition av tillit i det svenska samhället. Det får nog bli slut med det, åtminstone om marknadsspelet på vårdområdet ska fortsätta. Och det kommer det nog att göra, så länge ingen förändring sker på en mer övergripande samhällsnivå, så att en ny värdeförskjutning äger rum i riktning mot en återlansering av begreppet det starka samhället och betoningen av det gemensamma ansvaret, kombinerat med en skattepolitik med solidariska förtecken, alltså så att de högre inkomstskikten också får bidra mer än nu.
